Infomed-screen September/Oktober 2018
Busse WW, Bateman ED, Caplan AL et al. Combined analysis of asthma safety trials of longacting beta2-agonists. N Engl J Med 2018 (28. Juni); 378: 2497-505
In der «SMART»-Studie («Salmeterol Multicenter Asthma Re- search Trial») traten in der mit Kortikosteroiden und einem langwirkenden inhalativen Betamimetikum (LABA) kombiniert behandelten Gruppe mehr Asthmakomplikationen und Asthmatodesfälle auf als unter Kortikosteroiden allein. Die amerikanische Arzneimittelbehörde (FDA) hat deshalb 2010 den vier Firmen, die langwirkende inhalative Betamimetika (LABA) verkaufen, auferlegt, die Verträglichkeit dieser Medikamente in der Kombination mit Kortikosteroiden genau zu klären. Vier Doppelblindstudien wurden nach einem «harmonisierten » Protokoll durchgeführt – eine mit Salmeterol (Serevent®), drei mit Formoterol (Foradil® u.a.). In diesen Stu- dien wurden Jugendliche (ab 12) und Erwachsene mit Asthma während 26 Wochen entweder mit einem inhalierten Glukokortikoid allein oder mit Glukokortikoid und LABA zusammen behandelt. Nun liegt ein zusammenfassender Bericht zu diesen Studien vor.
Von den insgesamt 36’010 Teilnehmenden kam es in der «kombiniert» behandelten Gruppe zu zwei Asthmatodesfällen und einer Asthma-bedingten Intubation, in der nur mit Steroiden behandelten Gruppe zu zwei Asthma-bedingten Intubationen. Eine sekundäre Analyse ergab, dass 108 Teilnehmende (0,60%) aus der «Nur-Steroid»-Gruppe und 119 (0,66%) aus der kombiniert behandelten Gruppe eine relevante Asthmakomplikation hatten («serious events»: Spitaleinweisung, Intubation, Tod). Aufgrund dieser Zahlen wurde geschlossen, dass die kombinierte Therapie «nicht unterlegen» sei. Gegenüber der «SMART»-Studie, in der eine kontinuierliche Kortikosteroid-Therapie nicht gefordert wurde, war in den nun durchgeführten Studien die Asthma-Mortalität viel geringer. Schliesslich wurde auch analysiert, wie häufig Asthma-Exazerbationen im weiteren Sinn waren: Eine Notfallkonsultation oder Hospitalisation bzw. die Behandlung mit systemischen Kortikosteroiden war in der kombiniert behandelten Gruppe seltener (bei 9,8%) als in der «Nur-Steroid»- Gruppe (11,7%). Die Studienverantwortlichen kommen zum Schluss, die kombinierte Behandlung mit inhalierten Kortikosteroiden und LABA sei nicht gefährlicher als die Behandlung nur mit Steroiden. Zudem reduziere die kombinierte Behandlung die Zahl der Exazerbationen signifikant.
Somit ist also bestätigt, dass wir es schon richtig machen, wenn wir kombiniert behandeln und eine Monotherapie mit LABA vermeiden. Sehr spektakulär ist der Zusatznutzen der LABA gegenüber der Kortikosteroid-Monotherapie ja nicht gerade. Aber in einem halben Jahr lässt sich doch immerhin bei fast 2 von 100 Asthmakranken eine Exazerbation vermeiden.
Fazit:
Wenn man LABA mit ICS anwendet, sind diese sicher. Das war einige Zeit schon noch umstritten.
Was tun, wenn man eine Therapie eskalieren muss (Stufe 2 -> Stufe 3)? Laut LL dann die Fixkombination einsetzen.
Grundsätzlich muss man ganz konsequent eine leitliniengerechte Therapie vermitteln und überprüfen – bei Bedarf umstellen.
Fazit Regen:
Bei Patienten, die zwischen den Stufen wechseln, können wir die Wirkstoffe getrennt geben. Wenn es aber Patienten sind, die fix in einer Stufe stehen, können sie ein Kombinationspräparat erhalten.
Es macht sicher Sinn, die Therapiestufen und die Medikamentenpläne in der Praxis regelmäßig abzugleichen.