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Antihypertensive Therapie: Frischer Blick auf die Daten

Dtsch Arztebl 2017; 114(13): [10]; DOI: 10.3238/PersKardio.2017.03.31.02

Prof. Dr. med. Thomas Eschenhagen

Folgende Faustregeln lassen sich aufstellen:

  1. Die dauerhafte Senkung des Blutdrucks ist wichtiger als die Wahl des dafür geeigneten Medikaments.
  2. Es sollten grundsätzlich Substanzen gewählt werden, die bei täglich einmaliger Gabe eine ausreichend starke Wirkung über den ganzen Tag haben.
  3. Die meisten Patienten mit Bluthochdruck brauchen für eine gute Blutdruckeinstellung mindestens 2, viele sogar 3 Medikamente (4) aus unterschiedlichen Wirkstoffklassen. Dies relativiert die Bedeutung der Frage, mit welchem Medikament man anfangen sollte.
  4. Während die European Society of Cardiology (ESC) in ihren neuesten Leitlinien alle 5 großen Klassen von Antihypertensiva gleichwertig empfiehlt, präferieren britische und US-amerikanische Leitlinien Thiaziddiuretika, ACE-Hemmer/Sartane und Calciumantagonisten. Die drei sind auch Mittel der ersten Wahl in SPRINT (4 Group SR, Wright JT Jr., Williamson JD, et al.: A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015; 373: 2103–16 CrossRef MEDLINE PubMed Central) gewesen. Betablocker werden zurückhaltender empfohlen, weil die Datenlage weniger eindeutig ist. In SPRINT wurden sie dann zusätzlich gegeben, wenn die Patienten auch eine dokumentierte koronare Herzkrankheit (KHK) hatten.
  5. Nicht alle Medikamente wirken bei allen Patienten. Daher muss der Erfolg individuell ausgetestet werden. Das bedeutet aber auch, dass man ein Medikament absetzen muss, wenn es nachweislich nicht wirkt (und nicht einfach ein weiteres dazugeben). Alle Wirkstoffklassen sprechen bei etwa 70 % der Patienten an.
  6. Diuretika sollten aufgrund ihrer sehr gut dokumentierten Wirksamkeit und angesichts unseres eindeutig zu hohen Salzkonsums regelhaft in Kombinationen von 3 und mehr Medikamenten dabei sein. Es gibt Hinweise darauf, dass insgesamt zu wenig Diuretika in der Blutdrucktherapie eingesetzt werden. Das sehr lang und gleichmäßig wirkende Chlorthalidon ist wahrscheinlich besser als das hierzulande mehr eingesetzte Hydrochlorothiazid und sollte mehr verwendet werden.
  7. ACE-Hemmer haben wahrscheinlich eine besonders günstige Wirkung auf die Nierenfunktion und gelten daher als Mittel der Wahl, wenn bereits eine Einschränkung der Nierenfunktion oder Diabetes vorliegt. Außerdem werden sie bevorzugt bei gleichzeitig vorhandener Einschränkung der Herzleistung.
  8. Sartane wirken sehr ähnlich wie ACE-Hemmer und sind wie diese zu betrachten, verursachen aber – im Gegensatz zu ACE-Hemmern – keinen Husten. Da die Datenlage aber insgesamt weniger gut ist als die der ACE-Hemmer, werden sie primär eingesetzt, wenn ACE-Hemmer nicht vertragen werden. Sartane und ACE-Hemmer sollten nicht kombiniert werden.
  9. Kalziumantagonisten wie Amlodipin sind ebenso wie ACE-Hemmer/Sartane stoffwechselneutral, das heißt, sie erhöhen anders als Betablocker und Diuretika nicht die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Diabetes. Sie sind sehr gut mit ACE-Hemmern kombinierbar. Sie haben möglicherweise leichte Vorteile bei Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko (z. B. Ältere mit isoliertem systolischem Bluthochdruck), dafür aber Nachteile bei Patienten mit Herzschwäche (z. B. Patienten nach einem Herzinfarkt). Kalziumantagonisten vom Verapamil- und Diltiazemtyp haben keinen Stellenwert in der Hochdrucktherapie.
  10. Betablocker sind Mittel der Wahl bei Patienten, die zusätzlich zum Bluthochdruck eine KHK, Vorhofflimmern und andere Formen von Herzrhythmusstörungen oder eine Herzinsuffizienz haben. Sie sind auch bei Migräne indiziert. Andererseits senken sie möglicherweise das Schlaganfallrisiko nicht so gut wie andere Mittel und sollten daher bei Älteren ohne die genannten Herzerkrankungen nicht in erster Linie eingesetzt werden. Sie sind auch nicht Mittel der Wahl bei Sportlern, weil sie die maximale Belastbarkeit verringern. Bei Patienten mit Neigung zur Depression oder Schuppenflechte (Psoriasis) sollten sie vermieden werden. Bei Patienten mit metabolischem Syndrom (Übergewicht, Diabetes, Bluthochdruck) sollte die Kombination Betablocker mit Diuretika vermieden werden.
  11. Alle 4 großen Wirkstoffklassen sind im Prinzip miteinander kombinierbar. In SPRINT (4) wurde die Therapie in der Intensivgruppe mit einer 2- bis 3-fach-Kombination aus dem Thiaziddiuretikum Chlorthalidon, einem ACE-Hemmer/Sartan oder einem Calciumantagonisten begonnen.
  12. Eine besondere Rolle spielen die Aldosteron-Rezeptorblocker Spironolacton und Eplerenon, die auch zu den kaliumsparenden Diuretika gerechnet werden. Mit niedrigen Dosen dieser Substanzen kann man häufig einen Bluthochdruck, bei dem sonst keines der anderen Medikamente ausreichend wirkt, gut einstellen. Der Grund ist in solchen Fällen meistens eine leichte Erhöhung von Aldosteron.
  13. Die zentralen Sympatholytika wie Clonidin, Reserpin und Alpha-Methyldopa sind ebenfalls gut wirksam, gelten aber als Mittel der zweiten Wahl, weil sie stärker als die anderen müde machen und eine Depression verstärken können. Moxonidin hat möglicherweise weniger Nebenwirkungen als Clonidin, allerdings ist die Datenlage dünn. Es kann als Reservemedikament verwendet werden. Alpha-Methyldopa ist Mittel der Wahl bei Bluthochdruck in der Schwangerschaft, weil man hier viele neuere Blutdruckmedikamente nicht geben darf.
  14. Die direkten Vasodilatatoren Hydralazin, Alpha-Rezeptorblocker und Minoxidil werden nur noch bei schwer einstellbarem Bluthochdruck vom Spezialisten verwendet. Sie haben mehr Nebenwirkungen und sind nicht in großen Studien als günstig getestet worden. Alpha-Rezeptorblocker können aber bei Hochdruck und gleichzeitiger Prostatahypertrophie sinnvoll sein.
  15. Der 2007 erstmals zugelassene Renin-Hemmstoff Aliskiren hat angesichts der nicht überzeugenden Studienlage und schlechter Bewertungen durch den Gemeinsamen Bundes¬aus-schuss keinen etablierten Platz in der Behandlung des Bluthochdrucks gefunden.

Allgemeine Regeln:

  • Bei Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko sollte nach SPRINT (1) ein niedrigerer Zieldruck als der bisherige von systolisch < 140 mmHg angestrebt werden, vielleicht pragmatisch (da keine Studienbedingungen) < 130 mmHg.
  • Blutdrucktherapie ist in der Regel eine lebenslange Therapie.
  • Patienten haben häufig Angst vor Langzeitschäden der Medikamente. Dafür gibt es keinen Anlass. Im Gegenteil: Die dauerhafte Einnahme führt nachgewiesenermaßen zu einer Risikosenkung für Schlaganfälle, Herzschwäche, Herzinfarkte, Nierenschwäche, Augenschäden und dadurch zu einer Lebensverlängerung.
  • „Start low, go slow“ – also mit einer niedrigen Dosis anfangen und langsam steigern. Dies hilft besonders bei Betablockern, ACE-Hemmern und Sartanen, Nebenwirkungen zu vermeiden.
  • Nicht bei homöopathischen Dosen stehenbleiben!
  • Lieber 2 oder mehr Medikamente in mäßigen Dosen kombinieren (oder ein entsprechendes Kombinationspräparat) als ein einzelnes Medikament in der Maximaldosis geben!
  • Erfolg der Therapie regelmäßig (anfangs täglich, später 1-mal pro Woche) und zu verschiedenen Tageszeiten kontrollieren.
  • Wirkdauer der Medikamente beachten
  • Wenn möglich, sinnvolle Kombinationspräparate einsetzen

Bei schlecht einstellbarem Blutdruck sind folgende Überlegungen anzustellen:
− Regelmäßige Einnahme der Tabletten (Compliance!)?
− Ausreichend lang wirkende Präparate in ausreichender Dosis?
− Diuretika Teil der Kombination?
− Nierenfunktion?
− Salzkonsum über Messung von Salz im 24-Stunden-Urin messen
− Aldosteron-Rezeptorblocker (z.B. Spironolacton) in niedriger Dosis versuchen
− Begleitmedikamente!!!, die den Blutdruck erhöhen (z. B. Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen, hohe Dosen ASS, bestimmte Kortisonpräparate)?
− Hoher Lakritzkonsum (enthält das aldosteronähnliche Carbenoxolon)?
− Wenn alles nicht weiterhilft, Überweisung zum Spezialisten.

https://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/TE/A-Z/PDF_Kurzversion/Hypertonie_k.pdf

Fazit:

Beginn eher mit Kombinationstherapie, jeder Wirkstoff eher in niedriger Dosierung. Langsames Aufdosieren.
Erst nicht medikamentöse Maßnahmen, dann medikamentöse Maßnahmen.
Auswahl der Medikamente: Alter des Patienten, sein Allgemeinzustand und Komorbiditäten
HCT als erste Wahl, gerne kombiniert mit ACE-Hemmer.
Betablocker nur bei Komorbiditäten (KHK, Herzinsuffizienz), wahrscheinlich besser als ihr Ruf

Fazit Regen:

Mit einem Mittel anfangen, niedrig dosiert, erst dann in die Kombination gehen.
Bei ansonsten „gesunden“ Patienten über 60 haben Diuretika wohl mehr Effekte als ACE-Hemmer.