Oberflächliche Thrombophlebitis

McMaster

Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg.

Cochrane Database Syst Rev. 2018 Feb 25;2:CD004982. doi: 10.1002/14651858.CD004982.pub6. (Review)

Hintergrund: Die optimale Behandlung der oberflächlichen Thrombophlebitis (TP) der Beine ist umstritten. Die Therapie sollte einerseits die lokalen Symptome lindern (Schmerz), andererseits sollte eine TVT verhindert werden, die eine gefürchtete Komplikation ist. Dieses Review ist das dritte Update seit 2007.

Ziele: Feststellung der Effektivität und Sicherheit von topischen, medikamentösen und chirurgischen Therapien der TP bezüglich der Verbesserung von lokalen Symptomen sowie der Reduktion von thromboembolischen Ereignissen.

Methode: Untersucht wurden der Cochrane Vascular Specialised Register (March 2017), CENTRAL (2017, Issue 2), und der Studienregister (March 2017) durch den Cochrane Vascular Information Specialist. Die Autoren haben anschließend weitere relevante Quellen selbst durchgelesen (z.B. Referenzlisten von relevanten Studien).

Auswahlkriterien: RCTs wurden einbezogen, die sich mit den topischen, medikamentösen und chirurgischen Therapien der TP der Beine befassten und bei denen die Diagnose TP entweder klinisch oder sonographisch gestellt wurde.

Konklusion der Autoren: Fondaparinux in prophylaktischer Dosierung, verabreicht für 45 Tage erscheint als geeignete Therapie für die meisten Patienten. Evidenz an topischer und chirurgischer Behandlung ist eingeschränkt, v.a. was TVT betrifft, hier sollten Studien mit besserem Design erfolgen. Weitere Untersuchungen sind erforderlich die Effektivität von NOAKs, LMWH, NSAIDs sowie die Dauer und Dosierung bei Patienten mit verschiedenen Risikoprofilen (v.a. Rezidivthrombosen) festlegen zu können. Des Weiteren ist weiterhin unklar ob eine kombinierte Therapie effektiver ist als Monotherapie.

Fazit:

Im Grunde geht man leitliniengerecht vor: Der erste Schritt ist die klinische Einschätzung der Lokalisation und Ausbreitung der Thrombose.
Ist man sich nicht sicher, sollte die oberflächliche Thrombophlebitis geschallt werden, um leitliniengerecht handeln zu können. Entweder selber oder beim Spezialisten.
Die Wahl einer halbtherapeutischen oder einer therapeutischen Dosierung (analog zur Wahl der Antikoagulation) erfolgt nach den Untersuchungsergebnissen.

Leitlinie:

Wann sollte eine Antikoagulation erwogen werden?

• Bei Varikothrombosen der V. saphena magna oder parva und großkalibriger Varizenäste besteht die Gefahr eines appositionellen Wachstums und der Ausbreitung in das tiefe Venensystem. 
• Antikoagulation daher bei dieser Lokalisation:
  • ab einer Thrombuslänge von 5 cm
  • bei Annäherung des Thrombus < 3 cm an eine Mündungsklappe zum tiefen Venensystem (saphenopoplietaler und saphenofemoraler Übergang)9
  • bei Progression in das tiefe Venensystem hinein.
• Antikoagulation individuell erwägen bei weiteren Risikofaktoren (Vorgeschichte, Malignom, OP vor Kurzem, Immobilität).

Antikoagulation, Substanzen und Dosierung
Gabe von niedermolekularem Heparin (NMH) oder Fondaparinux (Arixtra)

• Niedermolekulares Heparin
  • Eine halbtherapeutische oder therapeutische Dosis von NMH ist der prophylaktischen Dosis hinsichtlich der Inzidenz einer begleitenden Venenthrombose überlegen.
  • In einer Studie wurde mindestens 10 Tage niedermolekulares Heparin verabreicht. Damit konnte die Ausbreitung der oberflächlichen Thrombophlebitis reduziert werden, und es kam zu weniger Fällen einer tiefen Venenthrombose oder Lungenembolie.
  • In der aktuell gültigen Leitlinie gibt es keine konkrete Empfehlung für Präparat, Dosierung oder Dauer der Antikoagulation mit NMH.
• Fondaparinux
  • Eine von der Industrie gesponserte Studie mit 3.000 Patienten zeigt, dass in der Placebogruppe bei 1,3 % und in der Fondaparinux-Gruppe bei 0,2 % der Patienten eine Lungenembolie oder tiefe Venenthrombose nachgewiesen wurde.15 Behandlungsdauer 45 Tage. Dosis 2,5 mg s. c./Tag.
    • Die NNT (Anzahl der notwendigen Behandlungen) beträgt 90, um Komplikationen vorzubeugen.
  • Gemäß Fachinformation beträgt die Dosierung 2,5 mg tgl. s. c. für 30–45 Tage.
• Direkte (neue) orale Antikoagulanzien
  • Es gibt bei dieser Indikation bisher keine abgeschlossenen Studien.
• Behandlung wie bei tiefer Venenthrombose:
  • Bei Annäherung des Thrombus auf weniger als 3 cm an eine Mündungsklappe zum tiefen Venensystem bzw. bei einem Progress in das tiefe Venensystem hinein wird wie bei einer Venenthrombose antikoaguliert.

Fazit REGEN:

Folgende Überlegungen sind uns wichtig:

• Kompression, um den Flow in den tiefen Beinvenen zu verbessern
• Wenn Risikofaktoren im Sinne des Wells-Score vorliegen, dann eher Antikoagulation

Es herrscht eigentlich eine große Unsicherheit – bei uns und in der Medizin überhaupt. Selbst die LL legt sich nicht richtig fest.
Letztlich müssen wir es selber entscheiden. So werden wir eher zu einer Maximaltherapie greifen als abwarten.