Wirksamkeit und Sicherheit von Aspirin® 100mg, verglichen mit Placebo, in der Primärprävention kardiovaskulärer Ereignisse bei gesunden älteren Menschen

Jankowski JAZ, de Caestecker J, Love SB, et al. Lancet. 2018 Aug 4;392(10145):400-408. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31388-6. Epub 2018 Jul 26. (Original) PMID: 30057104

Esomeprazole and aspirin in Barrett’s oesophagus (AspECT): a randomised factorial trial.

Hintergrund: Das Ösophaguskarzinom ist weltweit die sechst-häufigste Todesursache bei Krebserkrankungen und Barrett-Ösophagus (BÖ) ist der wichstigste Riskofaktor bei dessen Entstehung. Das Ziel war den Effekt von PPI (Esomeprazol) und Aspirin bei BÖ-Patienten in der Behandlung festzustellen.

Methode: Die Studie mit dem Namen „The Aspirin and Esomeprazole Chemoprevention in Barrett’s metaplasia Trial“ hatte ein 2×2 Faktor – Design. Die untersuchten Patienten wurde gleichmäßig in 4 Gruppen geteilt:  hochdosierter (HD) PPI (2×40 mg) mit/ohne ASS (USA 300 mg/die, Kanada 325 mg/die) oder niedrig dosierter (ND) PPI (1×20 mg) mit/ohne ASS.
Die Patienten erhielten diese Therapie für mindestens 8 Jahre. Die Aufteilung war nicht verblindet. Die untersuchenden Pathologen wurden über die Therapie nicht informiert. Der primäre Gesamtendpunkt beinhaltete die Gesamtmortalität, Ösophaguskarzinom und Highgrade-Dysplasie. Bei der Analyse wurden zusätzlich Einflussfaktoren wie Alter, Ausdehnung von dem BÖ und intestinale Metaplasie berücksichtigt.

Ergebnisse: Zwischen 03/2005 und 03/2009 wurden 2557 Patienten registriert. Die Gruppen setzten sich folgendermaßen zusammen: Gruppe LDPPI ohne ASS 705, HDPPI ohne ASS 704, LDPPI mit ASS 571, HDPPI mit ASS 577. Mittleres follow-up und Behandlung war 8,9 J (8,2-9,8), gesammelt wurden 20095 follow-up-Jahre und 99,9 % des geplanten Data. 313 Erkrankungen ereigneten sich. HDPPI war dem LDPPI überlegen. Mit ASS war nicht signifikant besser als ohne Aspirin. Wobei, wenn den Patienten NSAR untersagt wurden, war das Ergebnis mit ASS signifikant besser als ohne ASS. Bei der Gesamtauswertung war der größte Unterschied zwischen den Gruppen HDPPI mit ASS und LDPPI ohne ASS. Der NNT war für PPI 34 und für ASS 43. Nur 1 % der Patienten berichtet über schwere NW.

Schlussfolgerung: HDPPI und ASS chemopreventive Therapie, v.a. in Kombination, signifikant und gefahrlos verbessert das Outcome bei BÖ-Patienten.

Funding: Cancer Research UK, AstraZeneca, Wellcome Trust, and Health Technology Assessment.

Fazit:

Der Unterschied ist signifikant, aber wahrscheinlich nicht relevant. In der Regel sollte die Gabe von PPI bedarfsadaptiert umgesetzt werden.

Fazit Regen:

Dies haben wir nicht besprochen. Nur zur Kenntnisnahme im Skript.

Aspirin® 100mg zur Primärprävention kardialer Ereignisse bei älteren Menschen schadet eher als dass es nützt

Wirksamkeit und Sicherheit von Aspirin® 100mg, verglichen mit Placebo, in der Primärprävention kardiovaskulärer Ereignisse bei gesunden älteren Menschen

Hintergrund: Aspirin®, in niedriger Dosierung, ist das häufigste verschriebene Medikament zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen. Bei der sekundären Prävention ist die Wirksamkeit von Aspirin® unbestritten, während die Wirksamkeit von Aspirin® als primär präventive Massnahme unklar ist. Zu erwarten wäre ein Effekt vor allem bei älteren Menschen – ältere Menschen haben ein höheres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse – aber in den bisher zu diesem Thema publizierten Studien waren ältere Personen untervertreten, die Studien wurden vorwiegend mit jüngeren Personen durchgeführt. Bekannt ist auch, dass mit zunehmendem Alter das Blutungsrisiko steigt. In dieser Studie wurde der präventive Effekt von Aspirin® 100 mg bei gesunden älteren Personen untersucht.

Studiendesign und Methode: Randomisierte Studie, Vergleich der aktiven Substanz mit Placebo, verblindet

Studienort: USA und Australien

Interventionen:

  • Gruppe 1: Aspirin® 100mg/Tag
  • Gruppe 2: Placebo

Outcome: In dieser Studie wird über Häufigkeiten kardiovaskulärer Ereignisse berichtet (über Demenz und Todesursachen wird in einer anderen Studie berichtet)

  • Kardiovaskuläre Ereignisse; fataler Myokardinfarkt, nicht-fataler Myokardinfarkt, fataler und nicht fataler Schlaganfall, Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz.
  • Schwere Blutung; definiert als symptomatische intrakranielle Blutung, klinisch signifikante extrakranielle Blutung (machte eine Transfusion nötig, verlängerte die Hospitalisationszeit, machte einen chirurgischen Eingriff nötig oder führte zum Tod)

Resultat:

  • 2010 bis 2014 wurden über 19’000 Personen in die Studie eingeschlossen und in eine der beiden Gruppen randomisiert.
  • Das mittlere Alter lag bei 74 Jahren, etwas über die Hälfte der Studienteilnehmer waren Frauen (56%), fast 90% der Teilnehmer wurden in Australien rekrutiert, der Rest in USA.
  • Etwa ein Drittel der Teilnehmer nahm zum Zeitpunkt der Randomisierung ein Statin, 14% nahm regelmässig nicht-steroidale Analgetika ein.
  • Die geplante Studiendauer war 5 Jahre (d.h. Teilnehmer nehmen das Präparat 5 Jahre lang ein); nach eine Zwischenanalyse wurde die Studie gestoppt. Aufgrund der Ergebnisse war nicht davon auszugehen, dass Aspirin® einen positiven Effekt auf das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse haben wird.
  • Die Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse war zwischen den beiden Gruppen nicht unterschiedlich; 10.7 Ereignisse/1’000 Patientenjahre in der Aspirin®-Gruppe versus 11.3 Ereignisse/1’000 Patientenjahre in der Placebo-Gruppe.
  • Schwere Blutungen: 8.6 Ereignisse/1’000 Patientenjahre in der Aspirin®-Gruppe versus 6.2 Ereignisse/1’000 Patientenjahre in der Placebo-Gruppe.
  • Wenn man die beiden (unerwünschten) Endpunkte – kardiovaskuläre Ereignisse und schwere Blutungen – kombiniert, dann sehen die Ergebnisse so aus: 19.3 unerwünschte Ereignisse/1’000 Patientenjahre in der Aspirin®-Gruppe versus 17.5 unerwünschte Ereignisse/1’000 Patientenjahre in der Placebo-Gruppe.
  • Die Sterblichkeitsrate war in der Aspirin®-Gruppe höher als in der Placebo-Gruppe.

Kommentar:

  • Aspirin® (100 mg/d) als Massnahme der kardiovaskulären Primärprävention erhöht das Blutungsrisiko, verringert aber das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse nicht in relevantem Mass. http://www.evimed.ch/journal-club/artikel/detail/aspirinr-100mg-zurprimaerpraevention-kardialer-ereignisse-bei-aelteren-menschen-schadet-eher-als-d/

Fazit:

Für die Primärprävention bei Niedrigrisikopatienten ist das ASS nicht einzusetzen, weil eher schädlich. Möglicherweise erhöhte Inzidenz von Karzinomen durch ASS.
Nur wer ist ein Hochrisikopatient?
In der Patientenbetreuung können wir Patienten bestärken, ASS nicht zu nehmen bzw. schwankenden Patienten entsprechend beraten.

Fazit Regen:

Wenn Patienten von Dritten kommen und unserer Meinung nach nicht notwendigerweise ASS erhalten, kann man mit ihnen reden und eher vom ASS abraten. Auch die Symptomatik, die zur ASS-Gabe geführt haben, sollten wir mit dem Patienten erörtern, da oft unbegründet (oder aus Gründen der DRG-Abrechnung). Wir haben auch ARRIBA als Risikokalkulator und können hier die ASS-Gabe quantitativ bestimmen und als Entscheidungsgrundlage zu Rate ziehen.