Einsatz des Trop-T-Tests und D-Dimere Tests in der Praxis

Ludwig Botzmann Institut- HTA
Point of Care Test _ Troponin T und D Dimer Test

Biomarker Testungen können wichtige Erkenntnisse innerhalb eines diagnostischen Pfads einer Krankheit liefern – Testungen der Troponine und D-Dimere etwa bei Verdacht auf kardiopulmonäre Erkrankungen. Neben Zentrallabors können sogenannte Point-of-Care Tests (POCTs) verwendet werden. Zentrallabors liefern zwar gemeinhin genaue Ergebnisse, jedoch ist die Testung zeitaufwändiger bzw. in manchen Settings gar nicht verfügbar. Potentielle Vorteile von POCT leiten sich aus der schnelleren Bearbeitungszeit (engl. Turnaroundtime = TAT) ab. Ein rezenter EUnetHTA/LBI-HTA Bericht konnte einen eindeutigen klinischen Nutzen der Implementierung solcher Tests (etwa bzgl. Patientenmanagement, Mortalität und Lebensqualität) nicht bestätigen: Die verfügbare Evidenz reichte nicht aus, um eine Nicht-Unterlegenheit der POCTs im Vergleich zur Zentrallabortestung und eine klare Überlegenheit der POCTs im Vergleich zur Standardversorgung zu belegen.

Weitere Versorgungsforschung ist jedoch notwendig, um den Nutzen spezifischer Tests umfassend einschätzen zu können. Tn-POCT und D-Dimer POCT können zur Unterstützung der Diagnose eines akuten Koronarsyndrom (ACS) bzw. einer venösen Thromboembolie (VTE) verwendet werden. Für eine ACS-Diagnose ist der Zeitfaktor entscheidend: Deshalb sollen Tn-POCTs v.a. besonders dort von Bedeutung sein, wo Troponin-Tests in einem Zentrallabor nicht vor Ort oder nicht 24 Stunden am Tag verfügbar sind. D-Dimer POCT soll beispielsweise bei der Hausärztin/dem Hausarzt zum Einsatz kommen, vorwiegend um unnötige Krankenhauseinweisungen/weitere Testungen zu reduzieren.

Deshalb wurde untersucht, wie diese Tests derzeit zum Einsatz kommen (sollen) und, welchen Vorteil eine Implementierung für das österreichische Gesundheitswesen in unterschiedlichen Settings haben könnte. Hierfür wurden zwei Leitliniensynopsen und systematische Übersichtsarbeiten durchgeführt und ExpertInnen befragt. Derzeit sind eine Vielzahl an heterogenen POC Diagnostika verfügbar (n=26), die sich hinsichtlich ihrer technologischen Charakteristika sowie ihrer diagnostischen Performanz stark unterscheiden. Welche davon derzeit in Österreich zum Einsatz kommen, ist jedoch unklar.

Bei der Bewertung des klinischen Nutzens der Implementierung von Tn-POCT (Evidenz in Form zweier systematischer Übersichtsarbeiten von moderater-hoher Qualität) konnte keine Nicht-Unterlegenheit gegenüber Zentrallabortestung (CL) nachgewiesen werden – wenn CL-Tests vor Ort rechtzeitig verfügbar sind (z.B. in der Notfallambulanz). Auch im Vergleich zur üblichen Versorgung in Settings ohne oder mit verzögerter CL-Testung (z.B. bestimmte ambulante Einrichtungen, präklinische Notfallmedizin) konnte keine deutliche Überlegenheit festgestellt werden. Des Weiteren zeigte die Leitliniensynopse, dass keine spezifischen Empfehlungen zu Schwellenwert, optimaler Zeitpunkt der Nutzung und dergleichen abgegeben wurden. Es gab jedoch eine konsistente Empfehlung für Tn-POCT von zwei Leitlinien in Situationen, wo eine rasche „Turnaround-Zeit“ (<1 Stunde) nicht eingehalten werden kann. Auch die befragten ExpertInnen stimmten dieser Empfehlung zu – ein Experte bezweifelte jedoch das Auftreten solcher Szenarien in Österreich.

Auch bei der Evaluierung von D-Dimer POCT mangelte es an zuverlässigen und qualitativ hochwertigen Nachweisen für die Nicht-Unterlegenheit gegenüber CL-Tests und für die Überlegenheit gegenüber der üblichen Versorgung (ohne sofortige CL-Tests) in der Notfallversorgung oder ambulanten Versorgung (insb. AllgemeinmedizinerInnen und FachärztInnen). Allerdings führt die Kombination von D-Dimer POCT (insbesondere der quantitativen Testungen) mit einer klinischen Entscheidungsregel (z.B. durch die Hausärztin/den Hausarzt) bei oligosymptomatischen PatientInnen (mit geringer Wahrscheinlichkeit) zu einer genaueren Diagnose der venösen Thromboembolie (im ambulanten Setting). Die Leitliniensynopse zeigte, dass D-Dimer POCT als Ausschlussdiagnostik verwendet werden kann. Jedoch waren die Empfehlungen inkonsistent hinsichtlich der relevanten Settings und in Bezug auf die Rolle qualitativer D-Dimer POCTs. Auch die österreichischen ExpertInnen waren sich hinsichtlich des Nutzens der D-Dimer POCTs uneins: Während zwei der ExpertInnen sich eher kritisch zum D-Dimer POCT im niedergelassenen Bereich positionierten, wies eine Expertin D-Dimer POCT eine unentbehrliche Rolle zu. Ihrer Einschätzung nach verfügen HausärztInnen über die entsprechende Expertise für die richtige Anwendung von D-Dimer POCT.

In Anbetracht der Evidenzlage und der Settingabhängigkeit solcher Tests ist zu konstatieren, dass eine sorgfältige wissenschaftliche Evaluierung vor der Implementierung kommen muss. Daher ist es notwendig, weitere konkrete Anwendungsforschung zu spezifischen POCT Diagnostika, die in Österreich tatsächlich zum Einsatz kommen, durchzuführen. Die Versorgungsforschung kann dabei gezielt eingesetzt werden, um den klinischen Nutzen der beiden POCTs in unterschiedlichen österreichischen Settings umfassend zu überprüfen. GG

Fazit:

Beide Tests helfen uns, wenn wir nach dem Wells-Score oder Marburger Herzscore unsicher sind oder wir den Patienten beruhigen möchten.

Fazit Regen:

Kein klinischer zusätzlicher Nutzen in der Hausarztpraxis