Risikofaktoren:
- Hohes Alter
- Männliches Geschlecht
- DM
- Hypertonus
Ätiologie:
- KHK (MI, HI etc.)
- Akute Rechtsherzbelastung (LE)
- Chronische Rechtsherzbelastung (MS, COPD, Lungenfibrose)
- Entzündlich (Myokarditis, Borreliose!)
- Medikamente (Betablocker, Antiarrhytmika, Neuroleptika etc.)
- Elektrolytstörung (Hyperkalziämie, Hyperkaliämie)
- Angeboren (VSD, Brugada-Syndrom, ARVCM)
Einführung:
- RSB (1%) etwas häufiger als LSB (0,5%) (Klinge 2015)
- Zunahme mit dem Alter (Eriksson 1998, Fernandez-Lozano 2013)
- 2- bis 3-mal häufiger bei Männern als bei Frauen (Bussink 2013)
- iRSB bei 35–50 % der Ausdauersportler (Scharhag 2013)
- RSB mit höherer Prävalenz bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung (Durães 2015)
- Bislang der iRSB (sowie auch der RSB) nur als ein Nebenbefund bei den Herzgesunden (Fernandez-Lozano 2013)
- Nach neuen Studien zeigt sich auch bei herzgesunden Individuen mit dem RSB eine erhöhte KV- und Gesamtmortalität (Bussink 2013)
- Bei den Herzkranken scheint der RSB als ein negativer prognostischer Faktor (Durães 2015, Fernandez-Lozano 2013)
- Vorige Studien mit multiplen Schwachpunkten
- Relativ kleine Studien
- Relativ wenig Subjekte mit RSB
- Keine Frauen
- Spezifische Altersgruppen
- Verschiedene RSB-Definitionen
- Bisherige Studien sehr widersprechend
Wendepunkte:
2013 Bussink et al.
- Prospektive Beobachtungsstudie (1976-2003)
- Copenhagen City Heart Study, Dänemark
- N = 18441
- Median-follow-up 20,5 Jahre (komplett bei 99,5% der Subjekte)
- Individuen herzgesund (ohne MI, HI, LSB etc.)
- Endpunkte:
- Gesamtmortalität
- KV-Mortalität
- Nicht-KV-Mortalität
- SM-Implantation
- VHF
- MI
- Chronische HI
- COPD
- Validität durch vorherige Studien bestätigt (1999 Anderssen, 2003 Madsen, 2008 Kümler, 2011 Thomsen)
- Elimination des Haupt-Confoundings (multiple Adjustierung der KV-Risikofaktoren)
- Ergebnisse:
- RSB mit ca. 30% erhöhter Gesamt- und KV-Mortalität assoziiert (HR 1,31; CI 1,11-1,54; HR 1,87; CI 1,48-2,36)
- iRSB mit erhöhter Gesamt- und KV-Mortalität nicht assoziiert
- Stärken:
- Bis dato größte Studie über RSB-Prävalenz und Prognose
- Viele Endpunkte
- Lange und komplette Beobachtungszeit
- Breites Altersspektrum
- Beide Geschlechter
- RSB+iRSB nach Minnesota-coding-standard definiert
- Schwachpunkte:
- Relativer Mangel der statistischen Kraft (Zahl der RSB-Subjekte limitiert)
- Rest-Confounding (detaillierte Echo-Befunde nicht zur Verfügung)
2015 Xiong et al.
- Metaanalyse von großen Beobachtungsstudien
- Endpunkte
- Gesamtmortalität
- KV-Mortalität
- MI
- HI
- Ergebnisse:
- RSB mit erhöhter Gesamt- und KV-Mortalität assoziiert (HR 1,17; CI 1,03-1,33; HR 1,43; CI 1,17-1,74)
- Stärken:
- Alle bis dato publizierte große Beobachtungsstudien
- Studien-Methodologie meist ganz hoch
- Ergebnisse eindeutig und konsistent
- Schwachpunkte:
- Nur im Englisch publizierte Studien (publication-bias)
- Daten-Extraktion und Analyse nicht verblendet (assessor-bias)
- Heterogenität zwischen einigen Studien (study-quality-bias)
- 2 Studien mit nicht genau definiertem (i)RSB (study-quality-bias)
- Gelegentlich Mangel der statistischen Kraft bei wenig Subjekten (random-error)
Vorschlag für ein “RSB-Programm” bzw. Dg-Algorithmus:
- RSB? (x iRSB→harmlos x LSB→strukturelle Herzerkrankung)
- RSB bekannt? (Vor-Ekg?)
- Klinik? (AP, Dyspnoe, Synkope, Palpitationen, HI-Zeichen etc.)
- Patient KP-stabil? (Vitalwerte) → Einweisung? (z.A. LE etc.)
- KP-Vorerkrankung? (KHK, Cor pulmonale, COPD etc.)
- Familie? (Brugada etc.)
- Medikamente? (Antiarrhythmika etc.)
- Stufen-Dg.
- Herz+Lungenauskultation (Geräusche?, Galopp?, Pulsdefizit? etc.)
- Labor (Elyte + Ca, TSH)
- LUFU (BP-Grunderkrankung?)
- Ergometrie (KHK?, SSS?)
- LZ-Ekg (HRS?)
- Echo (strukturelle Herzerkrankung?, RHB?, PE? etc.)
Fazit:
Der Rechtsschenkelblock ist doch prognostisch wichtig, scheint ein neuer kardiovaskulärer Risikofaktor zu sein. Auch bei einem asymptomatischen Patienten ohne Vor-Ekg ist eine Stufendiagnostik und weitere Beobachtung sinnvoll.
Roman hat einen Algorithmus erstellt für das Vorgehen.
Eigentlich müssen wir jetzt den RSB prognostisch genauso wie den LSB wahrnehmen.
Diagnose-Algorithmus:
- RSB? (vs. iRSB→harmlos; vs. LSB→strukturelle Herzerkrankung)
- Neu? (Vor-Ekg?) → Überweisung/Einweisung???
- Neue/zunehmende Klinik? (KP-Symptome?) → Einweisung
- KP-instabil? (Vitalwerte?) → Einweisung ————- anamnestisch relevant ——————————————-
- KP-Vorerkrankung? (KHK, Cor pulmonale, COPD etc.)
- Familie? (Brugada etc.)
- Medikamente? (Antiarrhythmika etc.)
————- Stufen-Dg.————————————————————
- Herz+Lungenauskultation (Geräusche? Galopp? Pulsdefizit? etc.)
- Labor (Elyte + Ca, TSH)
- LUFU (BP-Grunderkrankung?)
————– Kardio-Überweisung? ——————————————–
- LZ-Ekg (HRS?)
- Ergometrie (KHK?, SSS?)
- Echo (strukturelle Herzerkrankung?, RHB?, PE? etc.)
Fazit Regen:
Subjektiv haben wir unterschiedlich häufig Patienten mit komplettem RSB in der Praxis. Wir werden vermehrt darauf achten und eventuell den Diagnosealgorithmus starten.