Vervierfachung inhalatives Kortikoid bei Asthma

Horton-Stiftung

Frage: Wirksamkeit einer Vervierfachung der inhalierten Steroide bei Patienten mit einer »Verschlechterung« des Asthmas?

Zur Verhinderung akuter Exazerbationen wird das Selbst-Management empfohlen. Mit diesem Management können drohende Exazerbationen frühzeitig erkannt werden und mit einer Erhöhung der inhalierten Steroiddosis – theoretisch – die Exazerbation verhindert oder zumindest im Schweregrad abgeschwächt werden. Studien in denen Patienten mit drohender Exazerbation die inhalative Steroiddosis verdoppelten hatten keinen positiven Effekt auf die Rate schwerer Exazerbationen.
In dieser Studie wird der Effekt einer Vervierfachung der inhalativen Steroiddosis bei sich ankündigender Exazerbation untersucht.

Einschlusskriterien:

  • Patienten mit Asthma bronchiale, älter als 16 Jahre, die ein Steroid inhalierten
  • Mit oder ohne andere Medikamente zur Behandlung des Asthmas
  • Hatten im vergangenen Jahr mindestens eine Exazerbation, die mit systemischen Steroiden behandelt wurde

1’922 wurden randomisiert.
1’114 Patienten (58%) kamen während der Studie in den Bereich 2 (Verschlechterung des Asthmas).

Primärer Outcome

  • Zeit bis zur ersten schweren Asthma-Exazerbation (definiert durch die Notwendigkeit für eine systemische Steroidtherapie oder eine ungeplante medizinische Konsultation wegen des Asthmas)

Sekundäre Outcomes

  • Lebensqualität

Interventionen:

  • Alle Patienten wurden im Selbst-Management instruiert und erhielten einen Aktionsplan mit 4 Bereichen. »Bereich 1«: Asthma ist unter Kontrolle, keine Änderung der Therapie; »Bereich 2«: sich verschlechterndes Asthma (vermehrter Gebrauch von »Bedarfsmedikamenten« (schnell wirksame β-Agonisten), Schlaf schlechter wegen Asthma, Peak Flow fällt unter einen individuell gesetzten Wert), Steigerung der Medikamentendosis; »Bereich 3«: Entwicklung einer Exazerbation, Beginn mit systemischen Steroiden empfohlen; »Bereich 4«: lebensbedrohliche Situation.
  • Interventionsgruppe: Wenn ein Patient im Bereich 2 war, sich also das Asthma »verschlechterte«, dann wurde die Dosis der Bronchodilatatoren erhöht und die Dosis inhalierter Steroide vervierfacht.
  • Kontrollgruppe: in dieser Gruppe wurden bei den Patienten im Bereich 2 nur die Dosis der Bronchodilatatoren erhöht.

Resultat:

  • Im ersten Jahr nach der Randomisierung erlitten 45% in der Interventionsgruppe (Vervierfachung der inhalierten Steroiddosis) und 52% in der Kontrollgruppe (nur Erhöhung der Bronchodilatatoren) eine schwere Exazerbation. Das ist eine Reduktion relativ um etwa 20%, und absolut um 7% (NNT-Wert etwa 8).
  • Die Anzahl an Nebenwirkungen, in erster Linie Candidiasis oder Dysphonie, war in der Interventionsgruppe etwas höher als in der Kontrollgruppe.

Kommentar:

  • Diese Studie liefert klare Hinweise, dass eine Vervierfachung der inhalierten Steroide bei Patienten mit einer Verschlechterung des Asthmas, das Risiko schwerer Exazerbationen reduziert.
  • Dieses Selbst-Management, das Behandlungskosten reduziert, kann nur bei Patienten angewandt werden, die im Selbstmanagement (das von der Krankenkasse nicht bezahlt wird) instruiert wurden.

Literatur:

McKeever T et al. Quadrupling Inhaled Glucocorticoid Dose to Abort Asthma Exacerbations. New Engl J Med 2018; 378: 902-10.

Fazit:

Die Vervierfachung der Kortisondosis (nicht die Verdopplung) bei Patienten, die im vergangenen Jahr eine Exazerbation hatten, macht offensichtlich Sinn. Patienten sollen aber genau über ihre Erkrankung informiert sein und vor allem ihren aktuellen Schweregrad einschätzen können.

Fazit Regen:

Bei Stufe 2 der Symptomatik kann für kurze Zeit die Dosis vervierfacht werden. Wenn das keine Wirkung zeigt, kann auf orale Medikamente umgestellt werden. Die Dosis ist nicht klar.
Der Einsatz von Peakflowmetern sollte vor allem bei kritischen Patienten forciert werden.