Blood pressure targets for the treatment of people with hypertension and cardiovascular disease

Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jul 20;7:CD010315. doi: 10.1002/14651858.CD010315.pub3. Review

Hintergrund: Das ist das erste Update von einer Review aus dem Jahr 2017. Hypertonie ist eine wichtige und vermeidbare Ursache von frühzeitiger Mortalität und Morbidität. Patienten mit Hypertonie und gesicherter kardiovaskulärer (CV) Erkrankung haben vermehrtes Risiko, sodass die Reduktion des Blutdrucks könnte für sie vom Vorteil sein. Diese Strategie könnte CV Mortalität und Morbidität vermindern, aber es kann auch zu unerwünschten Ereignissen führen. Der optimale Blutdruck für Patienten mit Hypertonie und CV Erkrankung bleibt unklar.

Ziel: Feststellung ob das Anstreben vom niedrigen Blutdruck (= 135/85 mmHg) verglichen mit „standard“ Werten (= 140 bis 160/90 bis 100 mmHg) in der Behandlung von Menschen mit Hypertonie und zusätzlicher CV Erkrankung (AMI, Angina, Stroke, pAVK) mit reduzierter Mortalität und Morbidität verbunden ist.

Methode: Für diese Review wurden folgende Datenbanken für RCTs bis 02/18 untersucht: Cochrane Hypertension Specialised Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE (from 1946), Embase (from 1974), and Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) (from 1982), World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform und ClinicalTrials.gov. Auch einige, nicht publizierte Studien wurden berücksichtigt.

Auswahlkriterien: RCTs wurden selektiert, die mindestens 50 Probanden pro Gruppe untersucht haben und einen Follow up von mindestens 6 Monaten hatten. Sie mussten mindesten ein primäres Outcome von den Folgenden haben: Gesamtmortalität, schwere Nebenwirkung, CV Ereginis, CV Mortalität. Niedrigere Blutdruckzielwerte (= 135/85 mmHg) wurde mit standard Zielwerten verglichen (= 140 to 160/90 to 100 mmHg). Erwachsene mit Hypertonie und zusätzlich CV Erkrankung (AMI, Angina, Stroke, pAVK) wurden untersucht.

Ergebnisse: Insgesamt 6 RCTs wurden berücksichtigt (ca.9500 Pat.). Durchschn. Follow up 3,7 J. Kein Unterschied wurde gefunden bei: Gesamtmortatlität, CV Mortalität, schwere NW, CV Ereignisse (inkl. AMI, Stroke, plötzlicher Herztod, Hospitalisierung, Tod durch Herzinsuff.) Die Studien berichteten über vermehrten Abbruch in der „Niedrigziel-Gruppe“ wegen NW. Durchschn. Unterschied im RR war 8,9/4,5 mmHg. Mehr Medikation war in der Niedrigzielgruppe notwendig. In der Standardgruppe konnte das Ziel bessere realisiert werden.

Schlussfolgerung der Autoren: Es gibt keine Evidenz für einen Unterschied in der Mortalität, schweren Nebenwirkungen oder CV Ereignissen bei Menschen mit Hypertonie und CV Erkrankung wenn der Blutdruck bis zum Erreichen eines niedrigen Zielwertes behandelt wird. Die verfügbare Evidenz rechtfertigt das Blutdruckziel vom 130/85 mmHg nicht. (Weitere Studien sind erforderlich.)

Fazit:

Der RR muss gar nicht so niedrig eingestellt werden. Es reicht wohl 135/85 oder in einer zweiten Studie 140-160/90-100.
Wir sind auch mit 140/90 zufrieden. Bei Hochrisikopatienten peilen wir niedrigere Werte an (Nieren- und Herzkrank).
In der Leitlinie für Nierenerkrankungen steht, dass bei nicht-Diabetiker ohne Proteinurie der RR unter 140/90 liegen soll und bei höhergradiger Proteinurie der RR stärker gesenkt werden soll.
Die Frage bleibt, ob der RR bei Nierenerkrankungen nicht zu niedrig sein darf. Hier haben wir auf die Schnelle keine Literatur gefunden
Wir können also recht zurückhaltend therapieren (go slow). Gerade auch bei älteren und multimorbiden Patienten.

Fazit Regen:

Auch wir finden, dass ein Ziel von 140/90 mmHg angestrebt werden sollte, nicht höher.
Interessant ist, dass eine Senkung von 10/5 mmHg schon starke Nebenwirkungen auslöst, so dass die Therapie abgebrochen wurde.