Clopidogrel +/- ASS nach Apoplex zur Rezidivprophylaxe

NEJM Juli 2018:

Clopidogrel und Aspirin beim akuten Schlaganfall und TIA (POINT Studie)

Hintergrund:
Risiko für einen Schlaganfall innerhalb 90 Tagen nach Minor stroke oder TIA beträgt zwischen 3-15%. Aspirin kann Schlaganfälle um ca. 20 % reduzieren.
bisher keine leitlinienempfehlung zu doppelter Plättchenhemung.

RCT: Patienten mit Minor stroke oder High Risk TIA bekommen entweder Clopidogrel (75 mg plus 600 mg Loading Dose) plus Aspirin (50-325 mg) oder Aspirin alleine plus Placebo

Primärer Outcome:
kombinierter Endpunkt mit Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Tod durch vaskuläres Ereignis innerhalb von 90 Tagen
Sicherheitsoutcome: schwere Blutungen (symptomatische intracranielle Hämorrhagie, intraoculäre Blutung mit Sehverlust, Bluttransfusionen, KH Aufenthalt oder Tod bedingt durch Hämorrhagie)

Studienpopulation:
4881 Patienten an 269 Studienorten
TIA: Score von 4 oder mehr auf der ABCD2 Skala
Minor stroke 3 oder weniger auf NIHSS Skala
Patienten, die nicht für eine Lyse oder endovaskuläre Therapie geeignet sind.

Ergebnisse:
5% (121/2432) vaskuläre Ereignisse in der Kombinationstherapie
6,5% (160/2449) vaskuläre Ereignisse nur Aspirin
0,9 % 23 Patienten relevante Blutungsereignisse in der Kombinationsgruppe
0,4 % 10 Patienten relevante Blutungsereignisse mit Aspirin alleine
Studie wurde bei 84% der geplanten eingeschlossen Patienten abgebrochen, da signifikant weniger Ereignisse und signifikant mehr Blutungen in der Kombinationsgruppe.
Der primäre Endpunkt war hauptsächlich durch die ischämischen Schlaganfälle bestimmt. Interessanterweise traten die meisten Ereignisse innerhalb der ersten Woche nach dem initialen Schlaganfall/TIA auf.

Autoren schätzen, dass von 1000 Patienten mit Kombinationstherapie ca. 15 Pat. vor ischämischen Ereignissen geschützt werden könnten, aber bei 5 Patienten eine schwere Blutung verursacht wird.

Industrieeinfluss: Gesponsert von national Institute of neurological disorders and stroke, Sanofi stellt für 75 % die Medikation zur Verfügung, sonst kein Industrieeinfluss

Fazit:

Es sind nur kleine Effekte (1,5%) zu sehen, dafür mehr Blutungen (0,5%). In den Leitlinien ist dies noch nicht umgesetzt.
Für uns wieder sehr schwierig, weil wir hier die Empfehlung aus der Klinik wieder auf die Ebene des Patienten „herunterbrechen“ müssen.

Fazit Regen:

Bisher wird dieser neue Ansatz der doppelten Plättchenhemmung bei Schlaganfall oder TIA noch nicht als Empfehlung in den Klinken umgesetzt;