Rivaroxaban in peripheral artery disease after revascularization

Bonanca MP, Bauersachs RM, Anand SS. Rivaroxaban in peripheral artery disease after revascularization [published online March 28, 2020]. N Engl J Med. 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2000052

Hintergrund: pAVK-Patienten haben ein hohes Risiko für akute Durchblutungsstörungen und kardiovaskuläre Ereignisse nach Revaskularisierung der unteren Extremitäten. Die Effektivität und Sicherheit von Rivaroxaban (Xarelto) bei solchen Patienten ist noch nicht gesichert.

Methode: In einer doppelblinden Studie wurden pAVK Patienten nach Revaskularisation in zwei Gruppen geteilt: die erste erhielt Rivaroxaban (2×2,5 mg) plus ASS, die andere Plazebo plus ASS. Der primäre kombinierte Endpunkt bestand aus akuten Durchblutungsstörungen der Beine, Amputation, Herzinfarkten, Schlaganfällen und kardiovaskulärem Tod. Der primäre und sekundäre Sicherheitsendpunkt beinhaltete Majorblutungen (primär: TIMI Klassifizierung, sekundär: ISTH Klassifizierung)

Ergebnisse: 6564 Patienten wurden randomisiert. 3286 waren in der Rivaroxaban-, 3278 in der Plazebogruppe. Der primäre Endpunkt trat 508mal in der ersten, 584mal in der zweiten Gruppe. Laut Kaplan-Meier Schätzung würde das ein Auftreten von 17,3% bzw. 19,9 % bedeuten (Hazard ratio, 0.85, 95% confidence interval [CI], 0.76 to 0.96; P = 0.009). TIMI Majorblutung trat bei 62 Patienten in der ersten und bei 44 Patienten in der zweiten Gruppe. (2.65% and 1.87%; hazard ratio, 1.43; 95% CI, 0.97 to 2.10; P = 0.07) Es kam zu 140 bzw. zu 100 ISTH Majorblutung in der Rivaroxaban bzw. in der Plazebogruppe. (5.94% and 4.06%; hazard ratio, 1.42; 95% CI, 1.10 to 1.84; P = 0.007)

Fazit: Bei pAVK Patienten nach Revaskularisierung der unteren Extremitäten kam es zu weniger ischämischen Ereignissen unter der postinterventionellen Therapie mit Rivaroxaban + ASS. Die Inzidenz von TIMI Majorblutung war nicht signifikant unterschiedlich. ISTH Majorblutungen traten in der Rivaroxabangruppe signifikant vermehrt auf.
(Die Studie wurde durch Bayer and Janssen Pharmaceuticals finanziert; VOYAGER PAD ClinicalTrials.gov number, NCT02504216)

Fazit:

Für ein Jahr gibt es einen minimalen Vorteil, nach einem Jahr nicht mehr. Die Vergleichsgruppe war nicht leitliniengerecht ASS+Clopidrogel. Das ist einfach nicht die richtige Fragestellung. Seeding-Trial?