HCT-Hautkrebs-Affäre

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(review)

Beobachtungsstudien:

Empfehlungen in DE:

  • Rotes-Hand-Brief (17.10.18)
    https://www.bfarm.de/SharedDocs/Risikoinformationen/Pharmakovigilanz/DE/RHB/2018/rhbhydrochlorothiazid.html
    • Kumulatives dosisabhängiges NMSC-Risiko bei HCT, Patienten über das Risiko und Schutzmaßnahmen informieren, bei Risikopersonen Einsatz von HCT sorgfältig abwägen
  • AT (19.10.18)
    https://www.arznei-telegramm.de/html/2018_10/1810085_02.html
    • Umstellung ALLE HCT-Anwender auf CTLD (oder Indapamid) trotz fehlender Datenlage (!)
  • AMB (10/2018)
    https://www.der-arzneimittelbrief.de/de/Artikel.aspx?J=2018&S=84
    • Bei LZ-Anwendung von HCT signifikant erhöhtes NMSC-Risiko
    • Bei jüngeren oder Risikopatienten HCT nicht mehr als first-line
  • DGK (31.10.18)
    https://dgk.org/daten/PM_HCT_Hautkrebsrisiko_Fachkreise-1.pdf
    • Warnt eindringlich davor, Medikamente aufgrund der dänischen Studienergebnisse (Pedersen et al. 2018) abzusetzen (!)
    • Ca. 45% (10-20 Mio) aller RR-Patienten in DE erhalten HCT oder HCT enthaltende Kombi-Präparate (fast keine Kombipräparate mit CTLD oder Indapamid verfügbar)
    • Kombipräparate erhöhen die Adhärenz und ermöglichen synergetische Effekte
    • HCT senkt signifikant KV- (realtiv↓10%) und Gesamtmortalität (relativ↓30%)
    • Deutliche Studienlimitationen (fehlende Daten über Haut-Phänotyp oder UV-Exposition)
    • „Eine Verunsicherung der Patienten ist nachvollziehbar. Dabei darf aber nicht vergessen werden, dass ein unbehandelter und unkontrollierter Bluthochdruck lebensbedrohliche Konsequenzen haben kann.“
  • AkdÄ (20.12.18)
    https://www.akdae.de/Stellungnahmen/Weitere/20181220.pdf
    • Keine generelle Umstellung von HCT,
    • Erwägung des individuellen Risikos
    • CTLD als mögliche Alternative (liegen aber keine Daten vor!)
    • Bei HCT immer HKS und UV-Schutz
    • Weitere Studien dringend erforderlich
  • Ärzteblatt (22.02.19)
    https://www.aerzteblatt.de/treffer?mode=s&wo=17&typ=16&aid=205724&s=hautkrebs&s=hct
    • Nur Assoziation möglich, keine Kausalität! (Beobachtungsstudien vs. RCT)
    • In DK HCT praktisch nie als Monopräparat eingenommen
    • Wenn die Photosensibilisierung onkogene Effekte hat, müssten praktisch alle Diuretika und weitere Antihypertensiva betroffen sein
    • Signifikanter Zusammenhang hat sich nur bei HCT gezeigt, wohl weil häufigst eingesetztes Diuretikum ist
    • Absoluter onkogener Effekt wohl so gering, dass sich nur in sehr großer Fallzahl darstellt
    • Fehlende Reproduzierbarkeit in anderen Ländern
    • Fehlende Daten über familiärer Prädisposition und Sonnenexposition
    • Zusammenfassend keine klare Assoziation zwischen HCT und NMSC, wenn ein kausaler Effekt besteht, wäre dieser jedoch nur gering

Fazit:

  • Letzte Dekade intensiv eine Rolle der Antihypertensiva (v.a. Thiazide) in Enstehung vonNMSC diskutiert
  • Zahlreiche Beobachtungsstudien (v.a. aus Dänemark) zeigten eine signifikante Assoziationzwischen HCT und NMSC (v.a. SCC)
  • Die Assoziation scheint kumulativ und dosis-abhängig zu sein
  • Bisherige Ergebnisse haben aber ein paar Schwächen
  • Die Beobachtungsstudien zeigen nur eine mögliche Assoziation und nicht die Kausalität! (vs.RCT)
  • Die Beobachtungsstudien können von zahlreichen Zerrungen verfälscht sein (confoundingfactors)
    • Praktisch keine Daten über den Haut-Phototyp, familiäre Prädisposition, Sonnenexposition etc.
  • Die Beobachtungsstudien sind ziemlich heterogen (Unterschiede in der Methodologie, Studien-Populationen etc.)
  • Ein signifikantes relatives Risiko zeigt sich in absoluten Zahlen relativ gering
  • Onkogener Effekt von HCT letztendlich unklar, weil auch andere Diuretika (und ACEI) photosensitiv sind
  • HCT fast ausschließlich in Kombipräparaten eingesetzt, die individuelle Rolle von HCT schwierig auszufiltern
  • Nach aktuellen Empfehlungen (DGK, AkdÄ, ÄB) keine generelle Umsetzung von HCT (v.a. nicht bei gut eingestellten HCT-Patienten)!!!
  • Immer individuell das NMSC-Risiko erwägen
  • Bei HCT-Einnahme immer über das NMSC-Risiko informieren, Sonnenschutz und regelmäßiges HKS erforderlich
  • Mögliche Alternative: CTDN, Indapamid oder Xipamid (thiazid-ähnliche Diuretika)
    • 1. Problem: Logistik!, knapp 45% aller Hypertoniker mit HCT behandelt (10-20 Mio!), CTDN war lange nicht lieferbar
    • 2. Problem: fast immer Monopräparate, nicht in sinnvoller Kombination (nur mit Atenolol, Metoprolol Tartrat, Perindopril oder Triamteren)
    • 3. Problem: stärker und langwirkender als HCT, hohes NW-Potenzial!!!

Abkürzungen 😉
(SCC=Spinaliom, BCC=Basaliom, MM=Melanom, NMSC=nicht-melanozytärer Hautkrebs, ACEI=ACE-Hemmer,CCB=Kalziumblockerantagonist, MRA= Mineralrezeptorantagonist, CTDN=Chlortalidon)

Fazit:

Die Studienlage ist nicht vollkommen wissenschaftlich gesichert. Zur Zeit muss HCT nichtunbedingt umgesetzt werden. Man muss es mit den Patienten ausführlich besprechen. Gerade bei Frauen scheint die Halbwertzeit länger zu sein und muss beobachtet werden. Bei Therapieresistenter Hypertonie kann Chlortalidon eine Alternative sein, wenn Spironolacton nicht in Frage kommt.

Fazit Regen:

Wir überlegen länger, ob jemand umgestellt werden muss. Risikofaktoren (Haut) spielen für uns eine Rolle. Beim Neueinstellen ist Chlortalidon eine Option.

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