The 10 Building Blocks of High-Performing Primary Care

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(The 10 building blocks of high-performing primary care. Ann Fam Med. 2014 Mar-Apr; 12(2):166-71. Bodenheimer T, Ghorob A, Willard-Grace R, Grumbach K. PMID: 24615313.)

Abstract

Our experiences studying exemplar primary care practices, and our work assisting other practices to become more patient centered, led to a formulation of the essential elements of primary care, which we call the 10 building blocks of high-performing primary care. The building blocks include 4 foundational elements—engaged leadership, data-driven improvement, empanelment, and team-based care—that assist the implementation of the other 6 building blocks—patient-team partnership, population management, continuity of care, prompt access to care, comprehensiveness and care coordination, and a template of the future. The building blocks, which represent a synthesis of the innovative thinking that is transforming primary care in the United States, are both a description of existing high-performing practices and a model for improvement.

Zusammenfassung und Bewertung

In dieser Studie werden die Ergebnisse aus der Beobachtung von Leuchtturm-Arztpraxen vorgestellt und in den Kontext der aktuellen Forschung zur Verbesserung der Primärversorgung gestellt. Die Fragestellung war “Was kennzeichnet eine besonders gute Arztpraxis”, wobei diese Praxen innovativ waren und mind. eines der Ziele der triple aims (Verbesserung der Patientenzufriedenheit, Verbesserung der Gesundheit in der Gemeinde, Reduktion der Kosten pro Einwohner) erfüllten.

In einem iterativen Prozeß (qualitative Forschung) wurden 10 Grundbausteine herausgearbeitet, die in vielen dieser Arztpraxen gefunden werden konnten.

Im Kern geht es bei der ständigen Transformation des Gesundheitssystems um die bestmögliche Versorgung für die meisten Menschen bei begrenzten Ressourcen (Kosteneffektive medizinische Versorgung der Bevölkerung). Dabei erfolgt auch eine Neudefinition der Rolle der einzelnen Akteure (wie z.B. die Allgemein- und Familienmedizin). Dabei gingen die Autoren von etablierten Modellen wie das patient-centered medical home, Starfield’s 4 pillars of primary care und University of Utah’s Care by Design aus. Die vier Säulen der Allgemeinmedizin sind Erstkontakt des Patienten mit dem Gesundheitssystem, Kontinuität der Versorgung, Versorgung in der Breite und Koordinierung der Versorgung und bilden seit den 90er Jahren die Grundlage der Versorgungsforschung. Die Arbeit der Autoren versucht diese abstrakten Begriffe zu operationalisieren und beschreibt 10 Grundbausteine (exzellenter) Allgemeinmedizin

  1. Führung: Eine Vision für die Arztpraxis mit konkreten Zielen, z.B. in 12 Monaten haben nur noch 10% der Zuckerpatienten einen HbA1c von über 9%.
  2. Daten-basierte Verbesserung durch Digitalisierung: Zahlen zu klinischen Variablen, Praxisabläufen und Patientenzufriedenheit werden erhoben und allen zugänglich gemacht (z.B. Poster an für alle zugänglichen Stellen).
  3. Empanelment: Eine Ärztin (und bestimmmte MFA) sind für einen Teil der Patient*innen zuständig, in einem größeren Team können Ärzt*innen und MFA ein Teamlet bilden. Das Empanelment macht Planung überhaupt erst möglich: Wieviele Patient*innen betreut eine Ärztin (in dieser Studie ca. 2700 pro Jahr?) und welche Bedarfe (in Stunden) haben diese Patient*innen (Vorsorge, chron. Erkrankungen, akute Beratungsanlässe). Kann ich diese Arbeit überhaupt (alleine) leisten? Wie gut versorge ich meine Diabetespatienten (siehe oben)? Diese Frage läßt sich auch nur beantworten wenn ich weiß, wieviele Patient*innen mit Diabetes in meinem Panel sind. Empanelment ist auch die Basis, für eine tragende therapeutische Beziehung. (Kleinere Praxen kamen übrigens in der Studie kaum vor).
  4. Versorgung im Team: Feste Teams, aber auch Aufgabendelegation.
  5. Patienten-Team-Partnerschaft: Im Prinzip shared-decision making.
  6. Management auf Ebene der zu versorgenden Population: Identifizierung der Bedarfe der Population und die Zuteilung der Rollen im Team, um diese Bedarfe zu decken.
  7. Kontinuität der Versorgung: Hat viel mit “mein Hausarzt” (empanelment) und erlebter Anamnese zu tun.
  8. Zeitnaher Zugang zu medizinischer Versorgung: Ein wichtiger Faktor für Patientenzufriedenheit, wie lange muss jemand auf einen Termin warten. (Wir kennen das Problem: Ein Termin beim Dermatologen in 8 Wochen bringt den meisten Patient*innen wenig.)
  9. Breite der Versorgung: Die allgemeinmedizinische Arztpraxis kümmert sich um den Großteil der Gesundheitsprobleme des Patienten und koordiniert im Weiteren die Versorgung mit externen Akteuren (Krankenhäusern, Spezialisten), evtl. durch eigens dafür zugeteilte MFA, die sich um Termin, notwendige Voruntersuchungen, wichtige Infos für den externen Akteur (Vorerkrankungen, Medikamente, Hilfsmittel/Mobilität) kümmert.
  10. Vorlage für die Zukunft: Nur von wenigen Arztpraxen erreicht, ein Angebot von Videosprechstunde, telefonische Sprechstunde, Sprechstunde in Gruppen, gemeinsame (Arzt + MFA oder andere Akteure) Beratungen.

Fazit:

Das sollte Thema eines ganzen Tages sein.

Fazit Regen:

Wir haben in den Praxen tatsächlich einzelne Themen und Schwerpunkte (Raucherentwöhnung, Impfen etc.), kontrollieren dies aber nicht. Und verfolgen es nicht als gemeinsames Ziel im Team.