Neue NVL zu Diabetes mell. Typ 2

https://www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/diabetes-mellitus/diabetes-2aufl-vers1.pdf

DEGAM-Anwenderversion als Addendum zur Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) Typ-2-Diabetes:
https://www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/Interdisziplinaere%20Leitlinien/NVL-001_Typ-2-Diabetes/DEGAM%20Anwenderversion/nvl-001_DEGAM%20Anwenderversion_redakt_030621.pdf

Übersicht Vor- und Nachteile Antidiabetica:
https://www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/Interdisziplinaere%20Leitlinien/NVL-001_Typ-2-Diabetes/DEGAM%20Anwenderversion/nvl-001_Übersicht%20Antidiabetika_DEGAM-AV_1%20Seite_070621.pdf

Unterstützend Patientenblätter:
https://www.patienten-information.de/patientenblaetter/diabetes-medikamente
https://www.patienten-information.de/patientenblaetter/diabetes-gliflozine-glutide

Immerhin gibt es jetzt in der neuen NVL keine 2 komplett verschiedenen Handlungsempfehlungen bei der medikamentösen Therapie mehr. Der Dissenz zwischen DDG und DEGAM ist jetzt in den entsprechenden Anwenderversionen als Addendum zur NVL konkretisiert.

Algorithmus Medikamentöse Therapie DM 2

Algorithmus Medikamentöse Therapie DM 2

Konkretisierungen DEGAM zum Algorithmus medikamentöse Therapie:

Ad 2.3a:
Wenn Metformin allein nicht ausreicht, um das individuell vereinbarte HbA1c-Ziel zu erreichen, sollte bei fehlenden kardiovaskulären Vorerkrankungen eine Kombination mit Glibenclamid angeboten werden.

ad 2.3b
Wenn der kombinierte Einsatz von Metformin und Glibenclamid nicht mehr ausreicht, sollte bei Patienten und Patientinnen ohne kardiovaskuläre Erkrankung Glibenglamid absetzt und Empagliflozin oder nachrangig Liraglutid angeboten werden.

Ad 2.3.c
Wenn der kombinierte Einsatz von Metformin und Empagliflozin nicht mehr ausreicht, sollte bei unter 70-Jährigen mit HbA1c >7,5 % und über 70-Jährigen mit HbA1c >8,5 % zunächst humanes Basalinsulin zur Nacht angeboten werden.

ad 2.3d
Wenn nicht sichergestellt ist, dass die Betroffenen das NPH-Basalinsulin vor Injektion schwenken können, sollte abgewogen werden, ob anstelle des Wechsels auf ein langwirksames Analogon nicht besser der Pflegedienst oder Angehörige eingebunden werden können.

ad 2.5.2/2.5.3b
Wird eine Substanz aus den Gruppen der Gliflozine oder GLP-1-Rezeptorantagonisten verwendet, sollten Empagliflozin oder Liraglutid bevorzugt werden. Unabhängig von einem Diabetes haben ansonsten Dapagliflozin, Empagliflozin und Sotagliflozin einen Stellenwert bei schwerer Herzinsuffizienz.

ad 2.5.2/2.5.3c
Ein Nutzen von Empagliflozin bzw. Liraglutid ist belegt
a) für Patientinnen und Patienten mit manifesten kardiovaskulären Erkrankungen oder schwerer Herzinsuffizienz
und
b) bei einem HbA1c >7,0 % unter der vorbestehenden Therapie, wenngleich der Nutzen von der HbA1c-Senkung unabhängig zu sein scheint.
Eine neue Metaanalyse hat gezeigt, dass SGLT-2-Hemmer Infarktrate und Sterblichkeit geringgradig auch bei Menschen ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen senken können.
Bei 5-jähriger Behandlung mit Empagliflozin beträgt die NNT für Mortalität bei Herzkranken 40, bei Pat. mit 3 Risikofaktoren (RF) 67, bei <3 RF 200.
Der Effekt von Liraglutid ist etwas schwächer – die entsprechenden NNT liegen bei 83, 143 und 500.

ad 2.5.5a
DDP-4-Hemmer (vorzugsweise Sitagliptin) können als Monotherapie bei Patientinnen und Patienten mit symptomatischem Diabetes allenfalls angeboten werden, wenn
-andere Substanzen nicht vertragen oder abgelehnt werden und Symptomfreiheit hergestellt werden soll.
-bei Niereninsuffizienz CKD IV und V (eGFR < 30 bzw. < 15 ml/min) eine Insulin-Behandlung durch die Patientin/den Patienten kategorisch abgelehnt wird. In dieser Situation kann alternativ auch Repaglinid angeboten werden.

Algorithmus Insulintherapie

Algorithmus Insulintherapie

Bemerkungen:

  1. Metformin nach wie vor die erste Wahl
  2. Zweite Wahl bei der Therapieintensivierung?
  3. Bei kardiovaskulären / renalen Risikopatienten die individuelle Nutzen-Risiko- Stratifizierung erforderlich
  4. Bei hohem Krankheitsrisiko und akzeptablem Arzneimittelrisiko die neue Antidiabetika (SGLT2-I oder GLP1-A) einsetzbar
    https://www.bmj.com/content/372/bmj.m4573
  5. Nur Empagliflozin (Jardiance) von SGLT2-I und Liraglutid (Victosa) von GLP1-A ausreichend belegt
    https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1504720
    https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1603827
  6. Setzen wir dann die neue teure Antidiabetika auch selber ein? Wie werden dann die Diabetiker weitergeführt? Werden dann die Patienten über mögliche Nebenwirkungen ausreichend aufgeklärt?

Fazit:

Es wird klarer, welche Subgruppen der Diabetiker von neuen Medikamenten profitieren. Das Gießkannenprinzip kann damit verhindert werden. Wir erhalten mehr Optionen für eine optimale Behandlung.

Fazit Regen:

Wir haben jetzt noch mehr Optionen, um Diabetiker mit verschiedenen Grundrisiken zu behandeln, bevor man mit Insulin beginnt. Wir können einzelne Patienten nun gezielter therapieren (Prognoseverbesserung).