Fragestellung Antikoagulation zusätzlich zu dualer Plättchenhemmung nach Intervention (pAVK und KHK)

  • von

Zwei große Studien: VOYAGER PAD und COMPASS Trial

10 Publikationen dazu

Rivaroxaban bei pAVK?

Aktuelle Evidenz:

https://deximed.de/home/klinische-themen/herz-gefaesse-kreislauf/krankheiten/gefaesserkrankungen/periphere-arterielle-verschlusskrankheit#therapie (COMPASS Anand 2018: signifikanten Abnahme kardiovaskulärer Ereignisse bei allerdings Zunahme an Blutungskomplikationen)

https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-003l_S3_PAVK_periphere_arterielle_Verschlusskrankheit_2020-05.pdf (DGA 2015: Nutzen von DOAKs noch unklar, hierzu zwei große RCTs erwartet (COMPASS-Studie, VOYAGER-PAD))

RCTs:

  • COMPASS 2013-2015
    https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01776424
    https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1709118
    • N=27.395, follow-up 23mths, CCS+chron.pAVK
    • Einschluss: ≥65J, ≥2 KV-Risikofaktoren
    • Ausschluss: hohes Blutungsrisiko (DAPT, OAK etc.), 10% (!) aller Patienten durch 4-wö-Run-In-Phase wegen mangelnder Compliance oder Verträglichkeit ausschieden
    • pros: signifikant beeinflusste primäre Endpunkte, d.h. Senkung der KV-Mortalität (4.1% vs. 5.4%; HR 0.76; [CI], 0.66 to 0.86; P<0.001)
    • cons:
      • frühzeitiger Abbruch (nach 50% der kalkulierten Endpunktereignissen)
        • sekundäre Endpunkte rein deskriptiv (statistische Extrapolation!), was häufig die systematische Überschätzung des Effektes signalisiert
          https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16264162/
        • kein Vergleich ASS vs. Rivaroxaban allein (vordefiniertes Abbruchkriterium!)
      • Vermehrung der Major-Blutungen (3.1% vs. 1.9%; HR 1.70; 95% CI, 1.40 to 2.05; P<0.001)

Position-Papers:

https://www.aerzteblatt.de/treffer?mode=s&wo=1041&typ=16&aid=220664&s=COMPASS

(Hardung et al. 2021 (3 von 5 Autoren mit Interessenkonflikten!): Intensivierung der antithrombotischen Therapie nur bei hohem Ischämierisiko, Blutungsrisiko sollte gegenüber dem Ischämierisiko abgewogen werden. validierter Risikoscore zur Abschätzung von Blutungskomplikationen bei pAVK existiert nicht. Neue antithrombotische Therapien können nicht uneingeschränkt in die Praxis übernommen werden und sind ausgewählten Patientengruppen vorbehalten.)

DGK 2017+2020:

https://www.kardiologie.org/esc-kongress-2020/rivaroxaban-bei-pavk-patienten-mit-und-ohne-khk-von-nutzen/18364288
https://www.kardiologie.org/acc-kongress-2020/rivaroxaban-ass-kombi-in-der-praevention-bei-pavk-wirksamer-als-/17840242
https://www.kardiologie.org/kreislauferkrankungen/compass-studie-mit-rivaroxaban-inwieweit-entspricht-sie-dem-prax/1526025
https://www.kardiologie.org/esc-kongress-2017/ischaemische-herzerkrankungen-koronare-herzkrankheit–khk/khk-pavk-rivaroxaban-plus-ass-nuetzen-mehr-als-ass-alleine/14894546
https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/2/255/5556890#202785299 (ESC+EASD 2019: ohne hohes Blutungsrisiko empfohlen)

https://econtent.hogrefe.com/doi/10.1024/0301-1526/a000835 (ESVM 2019: ohne hohes Blutungsrisiko oder andere Kontraindikationen empfohlen)

https://www.nice.org.uk/Guidance/TA607 (NICE 2019: bei hohem Ischämierisiko, wenn zuvor das Blutungsrisiko bestimmt wird, Nutzen und Risiko gegeneinander abgewogen)

Kritische Einsichten:

https://www.arznei-telegramm.de/html/2018_09/1809075_01.html (NEUE INDIKATION – RIVAROXABAN (XARELTO) BEI STABILER KHK UND PAVK)

https://www.der-arzneimittelbrief.de/de/Artikel.aspx?J=2018&S=32 (Leserbrief – COMPASS-Studie)

https://www.ema.europa.eu/en/documents/variation-report/xarelto-h-c-944-ii-0058-epar-assessment-report-variation_en.pdf (EMA 2018 Assessment report)

https://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/WA/Archiv/Rivaroxaban-KHK-pAVK.pdf

(KBV+äkdae 2019)

Fazit:

  1. NIederdosiertes Rivaroxaban (2x 2,5 mg/d) meist untersuchtes DOAK in der kardiovaskulären Prophylaxe
  2. bekannte pleiotrope Effekte (antiinflammatorisch, endotel-protektiv etc.)
    https://academic.oup.com/cardiovascres/article/117/9/2030/5906026
  3. das einzige DOAK (in Kombination mit ASS) die Phase-III des kardiovaskulären Outcomes durchgekommen ist (bei CCS oder symptomatischer pAVK zugelassen)
  4. in vorherigen RCTs zwar protektive kardiovaskuläre Effekte aber auch signifikant vermehrte Blutungen (ATLAS-ACS, GEMINI-ACS)
    https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1112277
    https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673617307511
  5. zum Bestätigen der positiven Effekte bei Rivaroxaban (+ASS) sind weitere, mehr gepowerte Phase-III-RCTs (COMPASS, VOYAGER-PAD) gefolgt
    https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2017/08/26/02/19/compass
    https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa2000052
  1. bei der COMPASS-Studie zwar die primäre Endpunkte (KV-Mortalität) belegt, aber der Benefit verliert sich dann in den Subgruppenanalysen (pAVK alleine) und zusätzlich gibt erhöhte Rate der schweren Blutungen, was letztendlich die Benefit-Risiko-Bilanz negativ beeinflusst (Nutzen -1,3% vaskuläre Ereignisse, Schaden +1,2% schwere Blutungen)    https://www.ema.europa.eu/en/documents/variation-report/xarelto-h-c-944-ii-0058-eparassessment-report-variation_en.pdf
  2. die Indikation könnte höchstens bei Hoch-Risiko-Patienten (KHK+pAVK) sein, die niedriges Blutungsrisiko haben und unter 75J sein

Fazit:

Die Indikation könnte höchstens bei Hoch-Risiko-Patienten (KHK+pAVK) sein, die niedriges Blutungsrisiko haben und unter 75J alt sind. Die Tripple-Antikoagulation wird offensichtlich zu breit eingesetzt.

Unsere Scores können wir bei Patienten und Angehörigen nutzen, um das Gesamtrisiko zu bestimmen und relativ gut beraten zu können.

Fazit Regen:

Wir sollten grundsätzlich kritisch und zurückhaltend sein – und den Patienten gegenüber auch vermitteln ohne sie zu manipulieren.

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