Nasales Esketamin (Spravato) bei Depression

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e a-t 9/2021

Esketamin, S-Enantiomer des Anästhetikums Ketamin (KETAMIN IN‐RESA u.a.), wird seit März 2021 als Nasenspray (SPRAVATO) zusätzlich zu oraler antidepressiver Therapie für Patienten mit therapieresistenter Depression angeboten sowie zur akuten Kurzzeitbehandlung einer Depression, die einen psychiatrischen Notfall darstellt.

Bei therapieresistenter Depression ist der Effekt auf die depressive Symptomatik nur in einer von drei plazebokontrollierten Kurzzeitstudien signifikant, aber auch hier von fraglicher klinischer Relevanz. Bei über 65-Jährigen ist kein Nutzen belegt. Ein Nutzen im Hinblick auf Funktion und Lebensqualität bei Depression ist nicht hinreichend gesichert.

In Kurzzeitstudien bei Patienten mit akuter Suizidalität, die der Indikation eines psychiatrischen Notfalls zu Grunde liegen, mindert Esketamin die depressive Symptomatik.

Ein günstiger Effekt auf Suizidalität ist jedoch nicht belegt. Es gibt im Gegenteil Hinweise auf Zunahme von Suizidalität und Selbstverletzung unter Esketamin. Alle vier Suizide im Studienprogramm sind unter Verum aufgetreten.

Die einzige vorliegende längerfristige randomisierte kontrollierte Studie zu nasalem Esketamin verwendet ein umstrittenes Absetzdesign. In den häufigeren bereits im ersten Monat nach Absetzen von Esketamin rasch zuneh menden Rückfällen unter Plazebo könnten sich zum Teil die negativen Erwartungen an ein Scheinmedikament ausdrücken, die auf Entblindung durch Ausbleiben typischer Störwirkungen zurückgehen. Der Effekt von Esketamin zur Rückfallprophylaxe dürfte daher überschätzt sein.

Von den Zulassungsstudien sind substanzielle Patientengruppen, vor allem mit psychiatrischen Begleiterkrankungen, ausgeschlossen. Die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf diese Patienten steht daher infrage.

Direktvergleiche mit anderen antidepressiv wirkenden Therapeutika fehlen, ebenso aussagekräftige Langzeitdaten. Eine 36-wöchige randomisierte Phase-III-Studie bei therapieresistenter Depression soll erst Ende 2021 abgeschlossen sein.32

Esketamin geht mit einem breiten Spektrum häufiger und sehr häufiger, insbesondere neuropsychiatrischer unerwünschter Wirkungen wie Dissoziation und Sedierung einher.

Sehr häufig löst Esketamin Übelkeit, häufig auch Erbrechen aus. Sehr häufig kommt es nach Anwendung auch zu deutlichem Blutdruckanstieg.

Das Missbrauchspotenzial ähnelt dem des Razemats Ketamin. Daher darf Esketamin nur unter Aufsicht angewendet werden. Wegen der neuropsychiatrischen Störwirkungen und des Blutdruckanstiegs müssen die Patienten nach Anwendung zudem bis zur Rückbildung der Effekte überwacht werden.

Zu den potenziellen Risiken bei Langzeitanwendung von Esketamin gehören Neurotoxizität, Hepatotoxizität und interstitielle oder ulzerative Zystitis.

Wir sehen aufgrund der mangelhaften Wirksamkeitsdaten sowie der Risikosignale, insbesondere im Hinblick auf Suizidalität, beim derzeitigen Kenntnisstand eine Indikation für das teure nasale Esketamin allenfalls innerhalb von methodisch valide konzipierten randomisierten kontrollierten klinischen Studien.

Fazit:

Leider bringe Ketamin doch nichts bezüglich der akuten Suizidalität.