De-Eskalation der dualen Plättchenhemmungstherapie bei Patienten mit Akutem Koronarsyndrom

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Hintergrund:

Die Duale Plättchen Hemmung Therapie ist ein Grundstein von der Behandlung des ACS geworden. Frische randomisierte kontrollierte Studien haben erforscht die Deescalation der DAPT um die Blutungskomplikationen zu senken.

Thema:

Das Ziel von dieser Studie war die Wirksamkeit und Sicherheit der Ergebnissen und einschliesslich der Deescalation der Therapie mit der potenten PPY12 Inhibitor ( z.B. Tricagelor) und Clopidogrel  oder niedrig dosierte Prasurgel zu vergleichen.

Methoden:

Durch Medline und Embase  wurde durchgeschaut in jan 2021 die  RCT´s ,  welche, die Wirksamkeit und Sicherheit der DAPT bei Patienten mit ACS  geforscht haben und eine Network Meatanalyse  war geleitet.

Die primer wirksame Ergbenis war kombiniert von cardiovasculäre Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall.

Die primer Blutungsergebnis waren als major und minor Blutungen definiert.

Ergebnisse:

Es wurde 15 geeignete RCT´s gesucht, einschliesslich 55,798 Patineten mit ACS. Die Deescalations- Therapy war mit reduzierte Risiko für primer Blutungsergbenis verbunden. (HR: 0.48 [95% CI: 0.30-0.77] vs clopidogrel; HR: 0.32 [95% CI: 0.20-0.52] vs ticagrelor; HR: 0.36 [95% CI: 0.24-0.55] vs standard-dose prasugrel; and HR: 0.40 [95% CI: 0.22-0.75] vs low-dose prasugrel)

 ohne negative Auswirkung  auf der primer wirksamen Ergebnis ( Cardiovasculäre Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall unter Deesacaltion der DAPT).

Es war keine deutliche Unterschied der ischaemische oder blutungsErgebnisse zwischen Deesacaltion der Clopidogrel oder low Dose Prasugrel.

FAZIT:Im Vergleich mit anderen  aufgestellten Nutzung der DAPT, die Deescalation war die wirksamste Startegie für ACS Behandlung mit dem Ergbenis : weniger Blutungsereignisse ohne Steigerung der ischaemischen Ereignisse.

Nur ein paar Bemerkungen zu dem Thema:

  • die Deeskalation in dem Review (Satoshi et al.) ist entweder die Reduktion (nach 4 Wo) von hoch- (Prasugrel /Ticagrelor) auf niederpotentes P2Y12-I (Clopidogrel) oder auf niedrigdosiertes Prasugrel (1×5 mg), was auch noch Off-label-Schema ist
    https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842
  • die Network-Metaanalyse enthält ziemlich heterogene Trial-level-Daten (heterogeneity-bias)
  • die erste Studie mit niedrigdosiertem Ticagrelor gerade im Laufe (EASTYLE 2024)
  • primäre Endpunkte bei individuellen RCTs anders definiert
  • In der Metaanalyse HR (hazard-ratio) mit RR (risk-ratio) verglichen aber sind nicht die gleiche Parameter (bei HR auch die Zeit des Ereignisses berücksichtigt)

Mein Fazit:

  1. DAPT / Triple-Therapie weiterhin nach bisherigem Schema in fester Kombination (d.h. ASS+P2Y12-I+evtl VKA), alles andere noch off-label-use
    https://www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S2-Leitlinien/053-041_TAH/053-041l_Neue%20Thrombozytenaggregationshemmer_2.Addendum_08-06-2021.pdf
  2. Ticagrelor weiterhin als P2Y12-I der Wahl (Prasugrel nur bei Ticagrelor- Unverträglichkeit) https://www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S2-Leitlinien/053-041_TAH/053-041k_Neue%20Thrombozytenaggregationshemmer_2.Amendment_04-2021.pdf
  1. Therapiedauer so lange bei DAPT (je nach Thrombose-Risiko 6-12 Mo) und so kurz bei Triple (je nach Blutungsrisiko 1-6 Mo) wie möglich

Fazit:

Im Prinzip sollten wir 12 Monate Ticagrelor 2 x 90mg beim ACS einsetzen bzw. darauf umstellen.

Fazit Regen:

Im Prinzip sollten wir 12 Monate Ticagrelor 2 x 90mg beim ACS einsetzen bzw. darauf umstellen.

DEGAM Leitlinie: gibt Hinweise auf das Umgehen mit der Thrombozytenaggregationshemmung in der Praxis.