Ein wichtiges Ziel in der Prävention von (arteriosklerotischen) kardiovaskulären Erkrankungen (ASCVD) ist die Senkung des LDL-Cholesterins (Low-density Lipoprotein, LDL-C) im Blut. Fettstoffwechselerkrankungen, wie Hypercholesterinämien oder gemischte/kombinierte Hyperlipidämien, werden meist mit cholesterinsenkenden Statinen behandelt. Sprechen Patient*innen nicht ausreichend auf diese Wirkstoffe an, bzw. besteht eine Unverträglichkeit, kann alternativ oder zur zusätzlichen Senkung des LDL-C auch eine Mono-/Kombinationstherapie mit Ezetimib eingesetzt werden. Eine oftmals uneingeschränkte Therapie mit Ezetimib sowie deren Kostenrückerstattung ist nicht unumstritten. So bewertete ein aktueller HTA-Bericht des Schweizer Bundesamts für Gesundheit die klinische Wirksamkeit und Sicherheit sowie die Kosteneffizienz von Ezetimib. Darauf aufbauend soll evaluiert werden, ob eine Indikations-spezifische Einschränkung der Kostenerstattung in der Schweiz angemessen ist.
Zur Bewertung der klinischen Wirksamkeit und Sicherheit von Ezetimib (Monotherapie und Kombinationstherapien) wurden im Rahmen einer systematischen Literatursuche 30 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) bei Patient*innen mit Hypercholesterinämie ohne ASCVD, 42 RCTs bei Patient*innen mit Hypercholesterinämie und ASCVD und fünf RCTs bei Patient*innen mit Hyperlipidämie ohne ASCVD identifiziert. Studien zur Bewertung von Ezetimib bei Patient*innen mit Hyperlipidämie und ASCVD lagen nicht vor.
Hinsichtlich der Veränderungen des Blutcholesterins (LDL-C, HDL-C, Gesamtcholesterin) konnte bei Patient*innen mit Hypercholesterinämie ohne ASCVD bei der Behandlung mit einer Ezetimib-Monotherapie im Vergleich zum Placebo nach drei Monaten eine Überlegenheit dieser festgestellt werden. Im Vergleich zur Behandlung mit Statinen war diese in ihrer klinischen Wirksamkeit jedoch unterlegen. Die Ezetimib-Kombinationstherapie führte zu einer langfristigen Verbesserung des LDL-C im Blut. Bei Patient*innen mit Hypercholesterinämie und ASCVD zeigte sich in der Kombinationstherapie mit Ezetimib eine signifikante Reduktion der Inzidenz von nicht-tödlichen Myokardinfarkten und Schlaganfällen nach sieben Jahren. Hinsichtlich kardiovaskulärer Todesfälle, koronarer Revaskularisationen oder instabiler Angina pectoris konnten jedoch keine Unterschiede festgestellt werden. Vergleiche zwischen der Ezetimib-Monotherapie und dem Placebo bei Patient*innen mit Hyperlipidämie ohne ASCVD zeigten eine kurzfristige Überlegenheit von Ezetimib bei den relevanten Endpunkten LDL-C und Gesamtcholesterin. Gegenüber den Statinen waren diese jedoch in ihrer klinischen Wirksamkeit unterlegen. Die Ezetimib-Monotherapie zeigte ein dem Placebo ähnliches Sicherheitsprofil. Ezetimib in Kombination mit Statinen war dem der Statine alleinig ähnlich, wobei die Inzidenz behandlungsbedingter unerwünschter Ereignisse in der Kombinationstherapie-Gruppe höher war. Die Qualität der Evidenz der eingeschlossenen Studien wurde als mäßig bis hoch eingestuft.
Bei der Bewertung der wirtschaftlichen Folgen einer Beschränkung der Ezetimib-Therapie wurde ein Markov-Modell implementiert. Es zeigte sich, dass Ezetimib zzgl. Simvastatin im Vergleich zur Simvastatin-Monotherapie bei Patient*innen mit Hypercholesterinämie und ASCVD kosteneffektiv ist und eine Beschränkung des Zugangs zu Ezetimib (Mono- und Kombinationstherapie) eine Netto-Kosteneinsparung für die Kostenträger ermöglichen würde. MW
Bundesamt für Gesundheit (BAG) / CH 2021: The treatment of hypercholesterolaemia and mixed/combined hyperlipidaemia with ezetimibe-containing medicines. HTA Report. https://www.bag.admin.ch/bag/en/home/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-leistungen-tarife/hta/hta-projekte/ezetimib.html.
Fazit:
Wir setzen Ezetemib eigentlich nicht an. Statine alleine sind die erste Wahl, bei Nebenwirkungen wird gewechselt. Wenn sie nicht vertragen werden, kann auf Ezetemib gewechselt werden (zweite Wahl). Die Kombi ist bei weichen Endpunkten (nicht tödliche Myokardinfarkte) besser, bei harten Endpunkten nicht. Die Nebenwirkungsrate ist häufiger.